2016.2.10 双桥沟龙壁攀登事故报告
攀登时间：2016年2月10日攀登地点：四川双桥沟龙壁
攀登人员：十四，小倪，古古
从2月10日（大年初三）的事故发生到现在已过去17天，而发生的一切，到今天，都像是做梦一样感觉不真实，十四鲜活的形象还是那样清晰地印刻在我的脑海里。重拾那段记忆，不论对我还是古古都是一个需要艰难面对的过程。但作为一个攀登者，我明白我有责任和义务将事故发生的完整信息提供给大家，只有找到事故发生的原因，找到更适合的解决方案，才能避免悲剧的重演。
除夕
春节前半月，在北京攀冰时十四问起我春节的打算，问有没有计划去双桥沟；我因为没有别的打算，又知道古古和四爷春节期间也会在沟里，所以一是想去沟里转转爬爬，二是看看老朋友们，就和十四约好一同出发，结伴去沟里攀冰。我们定了除夕一早9点的飞机，恰巧又通过贺三哥约到一个成都回小金的师傅，当天下午4点就赶到了沟里，与正在沟里带班的古古在幺妹家汇合，一切进展的都非常的顺利。
考虑到海拔因素的影响，我们打算在沟里的前几天先爬一些简单的线路，以适应为主，刚好古古的培训班也在进行中，所以就结伴一起。
初一
第一天，大年初一，辇鱼坝，古古带学员在下面练习先锋攀，我和十四则结组向上，以60米的整绳距为一段，交替先锋，共爬了4段，整体感觉除了喘和有一点小累外其他都还比较正常。
下午回去闲聊时，古古说第二天培训班结束了，初三没课可以一起爬爬，但爬哪儿呢？这时十四兴奋地提议：“去龙壁！去龙壁！”看着他兴奋的样子，我知道龙壁应该在他心里占据着很重要的一个位置，也许那也将是对他这段时间以来如此勤奋攀爬所得的一个认可。不论是云蒙峡百米瀑，韩国畔岱，还是秦皇岛聚龙潭，他都表现出特别的积极和勤奋，就是在北京出发前一天他也没断了去桃园再去爬几趟。我和古古之前都爬过龙壁，古古在我们到前的一个星期左右也才刚刚爬过一次，而我原打算是在出沟前一天再去爬龙壁，不过既然十四这么迫切的提出，我和古古也都没有什么异议。
初二
第二天，大年初二，光纤一号，依然和古古的培训班一起。作为龙壁前的热身，又是帮助学员挂线，我和十四分别挂了左边一条和右侧两条线路，然后就是各种顶绳翻包过菜花，这一天包括古古和他的学员在内，每个人都基本爬了7-8趟，甚至更多一些，状态都比较好。
闲暇空隙，我、古古还有十四讨论了一下龙壁攀爬的方案，拟定精简一下装备，带必要的锥、快挂和古古的两根petzl 8.2mm 50米双绳，十四领攀，分两段完成。晚餐后，通常大家都会聚集在幺妹家的火炉旁烤火聊天，而我不是很喜欢热闹，所以就早早的回到房间。让我意外的是，十四没有像往常那样跑到外面串门看朋友，而是也早早的跑回来磨镐尖。我还开玩笑的说：“真认真那，这么勤奋啊！”十四呵呵的笑着说：“这不是临阵磨枪么，明儿得好好爬呀！”
初三
第三天，大年初三，龙壁，吃过了早餐，大约9点，我和古古、十四坐车到龙壁入口，开始穿戴装备，等我穿戴完毕一回身，发现十四穿着的是双无跟一体靴，而不是之前的高山靴。当时有些诧异，心里想：这是想一举拿下龙壁的节奏呀。我和十四分别背了一根petzl 8.2mm 50米双绳出发。
大约上午10点左右到达冰壁下，看了看冰壁，原来起步的那个冰台阶已经露出了石头，我还和古古说：“今年冰略少呀，后半段不容易哦。”这时，十四也从后面气喘吁吁的赶上来，自嘲说：“累成狗啦！”
图注：左图为2014年2月龙壁，右图为2016年2月龙壁；冰况不同，今年冰少于往年。
经过简单的休息和准备，大约10:30左右，从龙壁的根部，而不是往常的台阶上开始攀爬，十四先锋，我做保护。因为前段简单，所以第一颗锥设在起步18米左右的冰台阶上面1-2米左右的位置，前面3颗锥都很正常，到第四颗锥左右的位置，大约到了菜花冰的下侧，看见他明显犹豫了，停在一个位置呆了一二十秒，所以我大声喊：“怎么了？”他回答：“我…我不知道怎么爬了。”这时古古也大声喊：“你往右侧的冰洞方向去，把站建在那里。”他回答：“好的，知道了！”（记得第四颗锥应该是PETZL 13cm的黄金锥）然后十四继续向右上方，从这往上他的打镐产生的落冰明显比之前要多了，不过表现总体都很正常，
在第四颗锥往上大概不到2米左右的位置设置了第五颗锥，这时我观察了一下绳子的余量，大概还有10米左右的样子，而脑子也突然蹦出个念头：如果他这时冲坠，我绳子的余量可不够放他下来的，到时该如何解决呢？抬头，他已到达预计保护站下方1.5米左右的位置，突然看他一个趔趄，第一下hold住了，但紧跟着还是没有控制住发生冲坠，我身体本能地紧抓住绳索，感觉稍顿了一下，但在预想发生受力的瞬间和距离并未感觉到绳索发生作用，看见他直接砸到了冰石台阶上（印象里是后背着地受力），然后继续向下滑落，我被绳索向前拉拽了2-3米左右的距离，绳索发生作用彻底制动时，十四已在我头上2米左右的冰坡上，头部在下、下半身在上。这时古古大喊着：“fuck! ”从我身后赶过来，我将十四慢慢地放下来，和古古一起慢慢将他扶正平躺着。这时，他痛苦地大口喘息呻吟着，我和古古都在呼喊着他的名字，但没有应答，只是在痛苦的呻吟喘息，神志模糊，但身上没发现有大出血和明显外伤。
图注：上面红线为坠落位置，中间红圈黄色箭头是坠落着陆位置，下面红线是制停位置，下面红圈是我保护所站位置，以及被拉拽方向，红点为冰锥大致位置。
古古看看我说：“他需要担架。”打电话，给谁打呢？对！扎西，扎西在！于是古古给扎西和幺妹打电话救援（据古古回忆这时大概是11:15），我把十四的厚羽绒服从包里拿出来垫在颈椎的位置，把包垫在身下，一边和十四大声喊坚持住，一边开始从他身上取冰锥等装备。
这时，古古打完救援电话过来帮助拆除绳索，他身体开始乱动，我和古古都大声喊着：“十四别动！别动！”古古整理绳索，我继续帮十四解除装备，这时他突然坐起来，但闭着眼，一把推开我喊：“你走开！”（这是他出事后说的第一句话，也是最后一句）继而侧躺下，身体朝向右侧，我想这样也许是他觉得最舒服的姿势，不过开始听到他肺腔有呼噜呼噜的声音，而脸部也开始发青，但人变得开始安静一些。我继续帮他解除装备，时间不久（也许不到一分钟）我突然意识到，十四失去意识没反应了，去看他的脸，眼睛已经有些外翻了（那个场景感觉就像电影中的环节），我一惊，大喊：“十四！十四！”（在此之前我都没有认为十四会离我们而去）古古听到我的呼喊的声音异常也跑过来，大喊着：“十四！”但没有任何回应，古古对我说：“你听听他的呼吸。”于是我离近听，只能听到极为微弱的呼吸声，说：“还有，但比较微弱。”观察了一下，感觉他的肺部略凸起，但由于还有脉搏我们没有做心肺复苏，胸外按压，只是让他保持侧卧，以保证呼吸顺畅。我们都很清楚，十四情况已经非常紧急，需要尽快把他送到医院。
古古说：“咱们要抓紧，顺着冰面把他放下去，要不下面的人接应不到，我做系统，你扶着他。”我说好，然后我俩先把厚羽绒服给十四穿上，把头盔摘下来（头盔完好，没有重击痕迹），把羽绒服的厚帽子给他戴上，然后将绳索连接在十四的安全带上，我将自己连接在十四身上，然后古古放绳，我扶着他倒攀顺着冰坡往下送，平时很快很轻松就能下去的冰坡，这时因为要扶着十四的身形，不让其过度扭曲而不断去调整也变得极为费力，下降5米就要停下来大口喘息半天，我一边给古古下降的口令，一边扶着十四，大概有10钟的样子把十四放到下面，石坡的上缘侧边的一个平台位置，等待救援人员送担架上来，古古在上面收拾装备，我把十四的头帽和衣领解开，听了听呼吸，极为微弱，用手摸了一下颈动脉，感觉热度还比较高，并且能摸到明显并且稳定的脉搏，心里又燃起了希望，大声把消息告诉古古，古古回应说：“希望来的及！”
图注：红线为运送线路及停滞等待救援位置
古古收拾装备下来，我也将绳索收纳起来。这时候，扎西的协作阿都长寿第一个赶上来，问：“怎么样了？”我说：“不太好，很严重！”古古和阿都长寿了解了一下情况，然后带着绳子先行下去取担架，我也给120拨打了电话请求派出急救车，运气很好，说距离不远的日隆有急救车可以派出，大约15分钟左右的时间。古古带着一个便携式折叠担架赶上来，设置好后我们三个人分别抬着十四的头肩、腰和腿将他抬至担架上，我和古古在前，阿都长寿在后，从石坡往下抬。不久，景区杨主任和王幺妹也赶上来接应，几个人一起把十四抬至上龙壁前的第一个冰壁上侧位置，依然按照古古设置绳索系统，我扶着十四的样子继续将他放下冰壁。这时冰壁下已经聚集了很多人，包括森警。将十四顺利放下冰壁后，大家一起接应着抬起担架，把人往外送，此时120急救车已经在公路口等待。待我和古古到山口，十四的担架已经被抬到车上，说是检测后还有微弱反应，简单商议了一下，我陪十四跟车去小金医院，古古留下和景区负责人以及森警沟通事故情况和后续事宜。
坐在车上，车子启动的一刹那，感觉人一下就谢了力。老实讲，从事发到上车，我感觉自己一直都比较理性并没有慌乱而无所适从，也许是救援下来体力消耗太大，也许是因为上了急救车，紧蹦的精神有些放松，身体开始发麻，先是手臂然后是腿，继而脸也有些开始发麻，然后不断的深呼吸做调整。我问司机同时又是急救员的田实贵：“还有希望么？”他说他在为十四做检查时已经找不到脉搏，为了不打击大家的心情，就说还有微弱反应，同时把氧气袋给装上，但说也不排除还有奇迹，让我可以尝试呼喊着他，也许能把他叫回来。此时，我的泪水已止不住的涌出来，大声呼喊着十四的名字，以致最后有些无法发声。在车子开出20分钟后，我留意到，此时十四的嘴角泛出了粉红色的泡沫，但无论如何呼唤都没有回应。120的急救员田实贵很给力，用了50分钟就从双桥沟到了平时需要一个多小时才能到的小金县。到达后，医生用手电检查了一下眼球，又做了胸部按压，说：“不行了，测个心电图看下吧。”我帮医生把十四的衣服解开，把内衣推至胸口上以便检测，我看见胸口及腹部无破损无淤青现象，只是乳晕是黑紫色。心电图检测后，医生宣判已没有生命体征，十四就这样走了。当我把消息电话给古古的时候，情绪已经难以控制，话说到一半就已不能再继续，实在无法相信这些事实，早上还在一起说笑，转眼间一个鲜活的形象就已远去……
事故分析
事故发生后，我和古古也一直在讨论发生问题的具体原因，包括后来四爷进沟帮处理后事也一同在分析问题所在，还模拟了线路图和距离，不过大致判断的可能性有以下几个原因：
1、最后两颗锥的位置选择有误
四爷和古古在之前不久都爬过龙壁，虽然说今年比往年的冰略少又薄一些，但据他们反馈，设置稳定而安全的冰锥还是没有问题的，且与冰锥长短没有直接关系（如果打到菜叶上，即便是长锥也不能保证牢固）。我们猜想十四是把锥打到了菜叶上，而没有清掉外侧的菜叶，把锥打到内侧根部，才导致第五颗锥完全没有发生作用就被拉出，而第四颗锥也是同样的问题，虽然发生了一点点作用，但也还是因为没有打牢加上冲坠拉力而脱出。冰锥设置的间距总体上我认为还是合理的，不过如果考虑到台阶因素，也许第二三颗锥再向上推高0.5-1米会更合适一些。
图注：这是出事后的第三天，曾山取回的留在冰壁上面未取回的3颗锥及快挂，上面那颗BD 13的锥链接的是一个缓冲扁带快挂，这是设置的第三颗锥，也就是发生作用的那颗，但收纳在内的扁带没有被拉出，应该讲坠落的势能已经绝大部分被十四在坠落台阶时给吸收了，那一下应该也是最致命的。
2、选择使用相对不熟悉的无跟一体靴
一体靴的使用本身没有什么问题，不过我据和十四所接触了解的，他平时使用一体靴攀登的次数还是不多的，对于靴子的熟悉程度我觉得还不够充分，而且他用的是无跟款（后跟无齿），如果需要前脚掌的齿全部咬住冰面，脚跟就要微抬起来，这样长时间使用，小腿还是很容易疲劳的，在从进入龙壁开始的冰坡行走就开始在消耗小腿的力量，最后脱落前在冰菜花上，也许也是因为脚跟无齿，而无法制动冰面，再加上小腿疲劳，控制力减弱导致侧滑未站稳而最终脱落。
3、心态急躁
也许是过于想拿下龙壁，迫切的心情影响了正常的判断，而导致了后面连续的几个问题发生，所有的问题点集中到了一起导致了悲剧的发生。
十四走了，也许他不是一个有天赋的人，做事也许也还不够沉稳，但他对攀登的热爱和那份执著感染着很多人，他喜欢笑，对人是那么的热情，很多人都在讲“这么好的人怎么就这么走了呢？”但也许这也是他最好的归宿，就像老蔡说过的：“逝去是所有人的终点，但终点未必是生命的休止符！”祝愿十四在天的那边可以开启生命新的乐章，继续快乐执著的攀爬着！
最后，再次感谢此次为十四提供帮助的人们，没有他们，也许后面所发生的一切都不会那么顺利。
参与救援的：
杨玉东（阿都长寿），徐贵华（徐老幺），刘刚，杨兴勇，金春林，王金孝，王老六，张秋华，杨主任，120急救员田实贵，还有其他不知名的朋友们
帮助联络和护送十四回家的：
陶三娃（桃子），赵四（四爷），李宗利，紫笛，狼窝，李兰，孟云，猪九戒
一群从来没有操办过后事，却把事情办理的井井有条，一点都没让十四父母操心的朋友们：
子君，刺儿，火烧，小爷们儿，董力，卡萨，鹰子，野马，还有Kolon登山学校的教务刘伟，也在得知消息的第一时间代表学校赶到成都，帮助一起处理后事。
若有遗漏，请见谅
2月27日開始写，3月7日写完的，期間因为工作原因中断。
撰文/倪志昕
任何文图形式转载，请联系本人 唉。。。
如果不是无根一体靴，掉落的地方应该不会站不稳！ 攀登时间：2016年2月10日
攀登地点：四川双桥沟龙壁
攀登人员：张彬，倪志昕，古奇志
突然看他一个趔趄，
趔趄是什么意思，站在菜花冰上，脚底打滑，就像踩了香蕉皮那样的趔趄吗？ 本帖最后由 树叉儿 于 2016-3-9 04:29 编辑
孙斌对于事故的分析：
十四的事故突然而来，让人悲伤。攀冰是一项在攀登领域风险级别较高的项目，复杂且不稳定的冰况（包括落冰，冰壁坍塌，保护点不稳固持久等），锋利的器械，寒冷的环境都是攀冰特别是先锋攀冰潜在的风险。而脱落同落冰/锋利器械一样，是级别最高的风险之一，表现为后果（损失）很严重。针对于脱落这种高级别的风险，我们能做管理方案如下：
1. 根据自己的能力，选择合适难度的路线，提高投入度，做好攀登各项细节准备，降低脱落几率。十四选择先锋龙之涎路线，是否难度合适，是值得商榷的。（表现为，在脱落前他说：我不知道怎么爬了）
2.在冰况好的冰上打入稳固的冰锥是非常重要的，在冰况不好的冰上打锥，配缓冲扁带可以减少继续坠落的几率，降低风险的损失级别。根据事故报告，十四是在第五根冰锥脱落的，而且脱落的距离不长，冲坠系数或者说冲击力实际不大，但是结果是第四/五两个冰锥拉出，说明第四/五两个冰锥打入质量不好，可能是疲劳，也可能是策略错误引起，而针对这两个脆弱冰锥配合缓冲扁带也许会起一些作用。
3.爬龙之涎这样的极限附近的路线，任何细节处理不好，就会让自己陷于非常被动的状况，比如选择一体靴攀登。一体靴轻便灵活，但不保暖，支撑也比较差，适合于dry tooling，短时间短距离的路线。龙之涎这样的路线用一体靴容易冻脚，而且产生小腿疲劳。这可能会成为压垮骆驼的最后一根稻草。
本帖最后由 树叉儿 于 2016-3-9 05:01 编辑
我会把看到的，关于事故的分析或思考，贴在这里。只为针对事情本身或报告本身。很多时候，事故的发生，都是在重复已经发生过的，或者已经多次发生过的错误。很多时候，我们总是习惯对于事故（无论大小），停留在唏嘘感叹，而缺乏面对和思考。同时，每个人都有选择和发言的权利，小倪愿意写报告是很赞的，其实这也是很艰难的选择；周鹏答应了冬冬的家人，不写公告报告，也是正确的，无可厚非。我们改变不了世界，我们只要做自己认为正确的事情就可。没有什么是可以百分百两全的。 来自微信组“攀登圈”
关于技术
关于急救
尽管已经在沟里和倪总了解了事情的经过，但再看这些文字还是再次感受郁结于胸的痛，倪总是好样的，自始至终冷静沉稳，你是个好的攀登者。事故原因不需要再去表述和重复，但是继续下来的攀登者如果不能在事故上参照借鉴完善自己，那么如果只是一声叹息什么的，那么十四的离开就真不值得了。
以下的文字是参照我的个人攀登习惯来整理，只代表我自己，有没有用，取决你自己。
1、目标选择与循序渐进
双桥沟毕竟是高海拔地区，不管你平时练的多刻苦练习和攀登，但是到了高原是需要让身体适应的，今年我进沟的前的训练量是每天200引体和隔天的十公里，即使如此，进沟第一天的神仙洞wi4也让我觉得有些紧。之后攀登顺序是大石包3＋，五色山庄3，房新喜5，中间休息，龙壁6。而他们的攀爬节奏，从3直接到了6（今年的龙壁的确较往年难），十四的朋友圈里，爬完光纤一号有些累，这明显没有适应过来。那么在这种情况下去尝试龙壁……，重点：能力，心理的适应与循序渐进。
2、线路规划
保护员的区域是个危险区，几乎所有的落冰都在那个区域，即使咂不到人还有绳子……保护员离开冰壁太远的时候，攀登者身上的绳子真的很重，特别在30米以后。图片里第三颗冰锥的位置冲坠，其实也是直接到了平台，多拧一颗锥是会累些，但是安全性和线路的整体冰锥设置布局会从容得多，（我同意最大程度的保证不冲坠，冲坠的后果也许是你根本无法预见的，但是既然要拧锥就一定要好好规划，仔细处理），第四第五颗锥明显没有设置好，而第四颗又是个短锥（倪总说出现了短暂的受力停顿后继续坠落）或许规划线路准备好好长锥和缓冲扁带的话……另外在后来看Steven Swenson和美国阿尔卑斯俱乐部团队在雪崩口Wi5，有几个细节印象非常深刻：保护点没有确定的把握，线路再简单也绝不走；在直壁的锥距基本几组攀登者都是3米左右，仔细处理好冰面再设置每一个保护点，保护者会提醒攀登者拧锥的距离，在询问他们攀登群体的冲坠的情况时，几个人面面相觑，其中一个说：我好像有个朋友在很久以前冲坠过……另外，在讨论韩式攀冰的风格，锥距system的时候，我真希望十四能听听。重点：攀登能力，经验的累积的对风险的高控制度，是一个成熟攀登者的必经之路。
3·装备的了解和使用
一体靴的问题已经说的再明确不过了，好好用好你所有的装备，了解装备的特性才能知道在什么时候使用最合适，没有神器一说，只有合适的环境下的合适装备，字面都懂，但能做到的人真的很多吗？
永远没有如果一说，一连串的错误被各种因素挤压在一个时间一个地点，而效应发生在一个人的身上，悲剧就来了。攀登对社会有没有价值我不知道，我只希望十四的攀登对继续的攀登者有价值就够了。 令人唏嘘. 风险控制在任何攀登的领域都需要放在第一位. 生命脆弱。
如果能找到第四五个锥和所用的快挂，以及绳子在第四五锥的位置，留心看一下是否有强冲击的痕迹。保护人没感觉到很大冲击，最大可能是第四五锥很容易就被拔出来了，另外可能的因素是当时不是整根绳子都在坠落中起到了制动作用。如果两根绳子过第一个锥角度比较大，增加了摩擦，使得冲坠时的有效绳长要从第一个锥附近（而不是从保护人的位置）算起，这就大大增加了冲坠系数，增加了顶保护点承受的冲击力。减少这个角度可以让保护人站得离冰壁近些，但这有个度，尤其是攀冰，还有是在绳子拐弯大的地方使用长扁带而不是短快挂，并在第一个锥用双绳中的一根，把另一根用在更高的位置以求更小拐角（碰巧十四不是这么做的），另外攀登者有选择的话有意调节放锥的位置（往右）。
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